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TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu, responsável pelo Sr(a). ______________________, pelo presente documento, declaro haver concordado na realização do tratamento cirúrgico ou clínico no paciente e responsabilizo-me pelo cumprimento das normas desta clínica. No caso de internação como paciente particular, responsabilizo-me pelo pagamento do tratamento dispensado durante o período de internação, e emitirei um cheque depósito estipulado por esta clínica, sendo este depósito na conta da mesma. Caso haja diferença para um valor abaixo do depósito, serei reembolsado por esta clínica. Estou ciente também que os honorários médicos e exames necessários deverão ser quitados diretamente com cada serviço ou equipe médica, estando esta Clínica inteiramente desvinculada de tais cobranças. Com relação aos Convênios e Seguros de Saúde, qualquer despesa extra ou procedimento não coberto pelos mesmos, como: uso de TV, telefone, diária de acompanhante ou qualquer outra despesa feita pelo mesmo, responsabilizo-me quitá-la antes da alta. Autorizo também a emissão de duplicatas ou notas promissórias no valor dos serviços prestados, em meu nome pela Clínica Cirúrgica Santa Bárbara Ltda., com sede à Rua Paulo Barreto, 41/51 - Botafogo - RJ - CEP. 22.280-010, inscrito no C.N.P.J sob o n. 27.002.211/0001-10 e inscrição Municipal sob o n.º 00.024.562. Declaro estar ciente do artigo 39, inciso 6 do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078 de 11/09/90), que veda a execução de serviços sem prévia elaboração de orçamento. Declaro ainda que confio inteiramente no(a) Dr(a). ______________ e autorizo todas as indicações que este(a) fizer, durante o período da internação. Caso faça a opção por acomodações superiores às liberadas pelo convênio (ex. de aposento de enfermaria para apartamento), além do pagamento da diferença de diária à Clínica, declaro estar ciente da possibilidade de cobrança por parte da equipe médica da diferença de honorários. Rio de Janeiro, __ de ___________de 2001. _________________________ ___________________________ Paciente Responsável
Sim, concordo com os termos descritos acima
